Fiona Winserová-Rammová a jej partner Daniel privítali svoju prvú dcérku Alionu na Nový rok 2020. Fionu lekári v 41. týždni tehotenstva objednali na vyvolanie pôrodu, informoval Mirror.
V deň vyvolania, keď bola ešte doma, sa jej začali spontánne kontrakcie. Centrum pre hodnotenie pôrodnosti (MAC) v nemocnici Leeds General Infirmary Fione odporučilo, že môže zostať doma. Kontrakcie však pokračovali a Fiona uviedla, že nasledujúce ráno zatelefonovala do MAC a povedala im, že si všimla výtok. Dodala, že mala obavy o pohyb dieťaťa a že jej možno praskla voda. Uviedla však, že v tom čase jej nebolo ponúknuté, aby prišla na vyšetrenie, uviedol portál Yorkshire Live.
Nasledujúci deň jej kontrakcie zosilneli a boli častejšie, preto ju v nemocnici hospitalizovali. Po úvodnom posúdení a prijatí na pôrodnú sálu bola opäť vyšetrená a srdcová frekvencia dieťaťa bola pomocou kardiotokografu (CTG) kategorizovaná ako patologická alebo abnormálna. Pokračovali v pozorovaní a krátko nato sa jej srdcová frekvencia zlepšila – zhoršila sa však znovu v posledných štyroch hodinách pôrodu. Dňa 1. januára 2020 sa Aliona narodila v zlom stave, nepodarilo sa ju oživiť a len po 27 minútach ju vyhlásili za mŕtvu.
"V momente, keď nám oznámili, že Aliona zomrela, sa náš svet zrútil. To, čo malo byť najšťastnejším dňom nášho života, sa katastrofálne zmenilo na to najhoršie. Personál nemocnice mal našu maximálnu dôveru a rešpekt; ani raz sme si nepomysleli, že budeme musieť odísť bez nášho dievčatka. Náš život je úplne zničený. Ešte stále sa každé ráno budím a len na sekundu si pomyslím, že môj život je normálny, než udrie kladivo reality. Mám pocit, že mi chýba kúsok mňa," povedala zničená Fiona.
Po smrti svojej dcéry sa Fiona (37) a jej manžel Daniel (40) obrátili na AvMA (Action against Medical Accidents, britskú charitatívnu organizáciu pre bezpečnosť pacientov a spravodlivosť) a boli nasmerovaní na odborníkov na zanedbanie lekárskej starostlivosti z Irwin Mitchell, aby im pomohli nájsť odpovede a poskytli podporu počas procesu vyšetrovania. Právni experti tiež vyšetrujú starostlivosť, ktorú Fione a Alione poskytla nemocnica.
Pojednávanie sa konalo na súde vo Wakefielde v decembri 2022. Vo februári 2023 dospeli k záveru, že došlo k "viacerým hrubým zlyhaniam najzákladnejšej povahy, ktoré priamo prispeli k smrti Aliony".
"Dňa 30. decembra 2019 došlo k spontánnemu pretrhnutiu membrán s mekóniom, ktoré si vyžadovalo lekárske posúdenie, avšak personál pôrodnice na základe týchto informácií nekonal a prijatie do nemocnice a vyvolanie pôrodu sa oneskorilo," uviedla koronerka Janine Wolstenholmeová.
Wolstenholmeová dodala, že po prijatí Fiony do nemocnice sa Alionina srdcová stopa stala "znepokojujúcou a malo nasledovať lekárske vyšetrenie". Avšak "zanedbanie zo strany pôrodných asistentiek viedlo k oneskoreniu eskalácie a následne k príliš predĺženému druhému štádiu pôrodu". Aliona sa narodila v "zlom stave" a jej "zranenia sa ukázali ako neskĺbiteľné so životom".
Fione a Danielovi údajne neboli pred 29. decembrom poskytnuté žiadne alebo primerané informácie o vyvolaní pôrodu a možnom zásahu, čo koronerka považovala za "mimoriadne zlý postup" a "hrubé zlyhanie v starostlivosti". Podobne bolo označené aj nezohľadnenie stúpajúcej srdcovej frekvencie dieťaťa a nezaznamenanie "výrazne znepokojujúcich príznakov". Okrem toho, ak by starostlivosť o Alionu bola taká, ako "mala byť", najneskôr do 23.30 h, "lekári by si boli vedomí pokroku alebo jeho nedostatku a pôrod by bol urýchlený skôr, ako bol, a Aliona by nezomrela, keď sa tak stalo".
K tomu došlo po tom, čo nemocničná organizácia prostredníctvom NHS Resolution priznala, že "za zlý výsledok je zodpovedné nedocenenie vysokorizikovej povahy tehotenstva a nerozpoznanie abnormalít CTG počas dlhšieho obdobia". Dodala, že "skorší zásah by pravdepodobne viedol k živému pôrodu", a ospravedlnila sa za "nedostačujúcu starostlivosť", ktorú Fiona a Aliona dostali.
Po Alioninej smrti začalo Oddelenie pre vyšetrovanie bezpečnosti zdravotnej starostlivosti (HSIB) vyšetrovanie, v rámci ktorého bolo vydaných niekoľko bezpečnostných odporúčaní. Patrí medzi ne aj to, aby nemocničná organizácia zabezpečila, že matkám bude ponúknuté "osobné posúdenie" v súlade s miestnymi a národnými usmerneniami a "včasná eskalácia v prípade obáv týkajúcich sa monitorovania srdcovej frekvencie plodu". Okrem toho v druhej fáze pôrodu, keď je matka vysoko riziková, by sa malo "posúdiť riziko a rozhodnutia o manažmente by sa mali prijímať v spolupráci s pôrodníckym tímom", uvádza sa v správe. Odporúčajú tiež, aby sa počas pôrodu vykonávalo priebežné hodnotenie rizika spolu s pravidelnými kontrolami.
Alionini rodičia tiež uviedli, že v dňoch, ktoré nasledovali po jej smrti, im nemocničný personál povedal, že nevedia, prečo ich dieťa zomrelo. Pri vyšetrovaní však vedúci pôrodnice pripustil, že personál do 24 hodín vedel o problémoch s jej CTG a neprijal príslušné opatrenia, keď to bolo potrebné.
"Odkedy sme sa stali súčasťou komunity, ktorá stratila dieťaťa, hovorili sme s mnohými ďalšími rodičmi v Leedse, ktorí prešli podobnou traumou a utrpením, keď zistili, že dostali neštandardnú alebo nedostatočnú starostlivosť. Je to naozaj hrozné a treba urobiť viac, aby sa to neopakovalo. Hoci nemôžeme zmeniť to, čo sa stalo, dúfam, že zdieľaním nášho príbehu môžeme posilniť ostatných, aby sa pýtali na svoju starostlivosť alebo požiadali o druhý názor. Zaslúžili sme si, aby sme boli informovaní o akýchkoľvek obavách týkajúcich sa Alioninho blaha a postupu počas pôrodu, preto by som chcela vyzvať ostatných budúcich rodičov, aby dôverovali svojim inštinktom a spochybnili všetko, čím si nie sú istí," povedala Fiona.
"Sme nesmierne vďační nášmu právnemu tímu a koronerke za to, že nás vypočuli a potvrdili všetko, čo sme hovorili počas uplynulých troch rokov. Žiaľ, naše krásne dievčatko nám to však nevráti a my budeme naďalej smútiť za ňou a za životom, ktorý sme mali žiť," dodala.
"Niektoré z odporúčaných zmien sa zdajú byť zdravým rozumom a len základnou starostlivosťou a my sme presvedčení, že mali byť zavedené už dávno. Od toho dňa už nie sme ľuďmi, ktorými by sme chceli byť. Celá naša skúsenosť mohla a mala byť úplne iná," dodal Dan.
"Je to neuveriteľne tragický prípad a ja vyjadrujem úprimnú sústrasť Fione a Danielovi. Chcel by som sa im opätovne ospravedlniť za to, že poskytnutá starostlivosť nebola na úrovni, ktorú by sme očakávali. Akceptujeme závery koronera, ktoré vyplynuli z vyšetrovania začiatkom tohto roka. Nezávislá správa Oddelenia pre vyšetrovanie bezpečnosti zdravotnej starostlivosti v roku 2020 identifikovala sedem odporúčaní, ktoré boli zavedené do praxe. Tieto poučenia zahŕňali zmeny v tom, ako posudzujeme a kontrolujeme budúce mamičky, proces eskalácie obáv a zabezpečenie konzistentnej starostlivosti za každých okolností," povedal Magnus Harrison, hlavný lekár nemocnice Leeds Teaching Hospitals NHS Trust.