Vyšetrovatelia zistili, že v prípade juhoaustrálskeho tínedžera, ktorého pred tým, ako si vzal život, premiestnili 18-krát medzi pestúnskymi zariadeniami a rezidenciami, zlyhal systém vo viacerých bodoch. Štátny koroner David Whittle však neuviedol, či sa smrti 13-ročného chlapca dalo predísť, píše DailyMail.
Podľa koronera boli okolnosti súvisiace so smrťou Zhanea Chilcotta v roku 2016 boli zložité a preto je otázka, či sa chlapcovej smrti dalo zabrániť, komplikovaná. Medzi zlyhania v Zhaneovom prípade patrili nevyužité príležitosti na včasnú intervenciu pred jeho umiestnením do starostlivosti a riešenie traumy spojenej s viacerými umiestneniami.
„Analýza týchto nevyužitých príležitostí nevedie s istotou k záveru, že Zhaneovej smrti samovraždou sa dalo predísť. Zistil som však, že v prípade bolo niekoľko nevyužitých príležitostí na zmiernenie pravdepodobnosti úmrtia samovraždou," uviedol koroner vo svojich štvrtkových zisteniach.
Na začiatku vyšetrovania asistentka Sally Giles uviedla, že tínedžer bol sústavne od svojich 12 mesiacov v štátnej starostlivosti alebo v pestúnskej rodine. Povedala, že jeho krátky život bol poznačený značnou nestabilitou umiestnenia, čo viedlo k minimálnej možnosti vytvoriť si zmysluplné a bezpečné vzťahy s dospelými, ktorí sa o neho starali.
Pani Giles uviedla, že Zhane v starostlivosti a v škole trpel nespočetnými problémami so správaním, ktoré boli vyvolané závažnými traumami a nedostatkom pomoci v kritických momentoch jeho života.
V istej fáze bol umiestnený k skúsenému pestúnovi, kde sa mu údajne darilo. Keď však opatrovateľ povedal, že sa o chlapca nemôže ďalej starať bez zvýšenia finančných prostriedkov, Zhane bol umiestnený do pobytového zariadenia s vyššími nákladmi na obdobie troch mesiacov, než aké opatrovateľ požadoval na celý rok.
Vo svojich zisteniach pán Whittle odporučil, aby sa pre deti v štátnej starostlivosti zriadil register rizík, do ktorého by sa zaznamenávali všetky hrozby alebo prípady sebapoškodzovania.
Vyzval tiež na prehodnotenie platieb rodinným pestúnom v snahe zvýšiť počet ľudí ochotných prijať deti a odporučil, aby sa aspoň raz za 12 mesiacov zmysluplne zvážil kontakt detí v starostlivosti s biologickými členmi rodiny.